Etwa einen Million Anträge auf Zuteilung eines Pflegerades gehen jedes Jahr bei den privaten und gesetzlichen Pflegeversicherungen ein. Fast jeder dritte Antrag wird dabei zuerst einmal abgelehnt. Wer bereits einen Pflegegrad zugewiesen bekommen hat und mehr Pflegeleistungen beantragt, sieht sich einer noch höheren Ablehnungsquote konfrontiert: Hier werden nicht einmal 50 % der Anträge von den Versicherungen akzeptiert. Zu Unrecht, denn manche Zahlen sprechen von bis zu 70 % fehlerhaften Gutachten des MDK (MDK = Medizinischer Dienst der Krankenkassen). Ein Widerspruch gegen den von der Pflegekasse zugewiesenen Pflegegrad kann sich also lohnen.
Einspruch erheben: Schritt-für-Schritt Anleitung
Bevor Sie den Widerspruch einlegen, sollten Sie unbedingt die Widerspruchsfrist beachten. Diese beträgt exakt einen Monat. Fälschlicherweise ist an vielen Stellen von einer 4-wöchigen Frist die Rede.
Schritt 1: Formloses Schreiben oder Musterbrief erstellen
Erstellen Sie ein Anschreiben, in dem Sie „kurz und bündig“ erläutern, wieso die Entscheidung der Pflegeversicherung in Ihren Augen falsch ist. Berücksichtigen Sie dabei z. B. folgende Aspekte:
- Wurden die in den einzelnen Modulen des Gutachtens erzielten Punkte korrekt addiert?
- Hat der Gutachter alle Arzt- / Krankenhausberichte sowie Medikamentenpläne berücksichtigt?
- Befand sich der / die Pflegebedürftige zum Zeitpunkt des Gutachten in einem außergewöhnlich gutem Zustand?
Schritt 2: Pflegegrad Widerspruch korrekt übersenden
Legen Sie besonderen Wert darauf, dass Sie einen Nachweis über den Versand des Anschreibens haben. Wir empfehlen Ihnen deshalb, entweder:
- ein Fax mit Sendebericht,
- ein Einschreiben samt Rückschein oder
- die persönliche Übergabe des Anschreibens in einer Geschäftsstelle.
Tipp: Entscheiden Sie sich für letztere Variante, sollten Sie sich den Erhalt des Widerspruchs unbedingt schriftlich quittieren lassen.
Schritt 3: Fachliche Begründung erstellen
Während der zuvor und fristgerecht eingereichte Widerspruch – kann wie erwähnt etwa knapper ausfallen – das Verfahren aktiv hält, erhöht eine ausführliche fachliche Begründung die Chancen, dass später der korrekte Pflegegrad zugewiesen wird. Optimalerweise entspricht diese Begründung einem umfangreichen Gegengutachten auf Basis des ursprünglichen MDK-Gutachtens (Medicproof-Gutachten bei Privatversicherten).
Tipp: Sollten Sie das ursprüngliche Gutachten nicht vorliegen haben, fordern Sie es unbedingt bei der zuständigen Pflegeversicherung an.
Schritt 4: Auf erneutes Gutachten vorbereiten
Nach dem fristgerechten Erhalt des Widerspruchs samt fachlicher Begründung wird die Pflegeversicherung ein neues Gutachten anordnen. Tragen Sie dafür Sorge, dass wirklich alle notwendigen Unterlagen zu diesem Termin bereitliegen und dementsprechend berücksichtigt werden können.
Widerspruch abgelehnt?
Falls das erneute Gutachten nicht dazu führt, dass der Ihrer Meinung nach korrekte Pflegegrad zugeteilt wird, können Sie Ihr Anliegen dem Widerspruchsausschuss der Pflegekasse vortragen. Dieser besteht aus Vertretern der Versicherung, Versichertenvertretern sowie Gewerkschaftern. Bestätigt der Widerspruchsausschuss jedoch die Entscheidung der Pflegeversicherung, bleibt Ihnen nur noch die Klage vor dem Sozialgericht.
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